Algie vasculaire de la face

Traitement de crise et de fond

Les succès de la prise en charge dans ce domaine ont pu mettre en évidence le caractère reproductible du traitement des AVF par Myothérapie, non seulement en traitement de crise mais aussi, ce qui est plus important en traitement de fond.

Or, il ne nous semble pas exister à ce jour de traitement de fond pour cette maladie, qui est probablement une des plus douloureuse qui soient.

Les résultats ont pu être vérifié au cabinet sur de nombreux patient(e)s. Si la compréhension de la pathologie est loin d’être claire.

Mais même si le mécanisme de l’AVF n’est pas encore clair, l’efficacité du traitement est remarquable.

Une étude faite par Mr Ponzio sur 10 cas, dont 8 hommes et 2 femmes, âgées de 45 à 63 ans, traité uniquement par myothérapie a donné 9 guérisons et une amélioration significative et aucun échec. Par ailleurs il faut savoir que l’expérience prouve qu’à partir de 10 cas, qu’une étude soit faite sur 10 ou 100 cas, les pourcentages des résultats ne varient pas de façon significative.

Sur les 10 cas qui ont pu être suivi sur plus de 2 ans après la fin des crises (4 ont été perdu de vue) et aucun n’avait rechuté pendant le temps d’observation.

Sachant que la maladie évolue par période de crises annuelles, l’on aurait pu objecter que la guérison était spontanée et non dû au traitement. Cependant, le fait que la période de crise aurait cessée dans tous les cas spontanément juste après le traitement par myothérapie aurait été une coïncidence vraiment curieuse.

Ces 6 cas sans rechute après 2 ans éliminent définitivement cette hypothèse de simple coïncidence, car si c’était le cas la maladie aurait dû reprendre l’année suivante, ce qui ne s’est pas produit.

Le nombre de séances nécessaires fût de 3 à 15 (12 en moyenne, mais les cas difficiles ayant forcément demandés plus de séances, cette valeur à une donnée relative.

On se rappellera que dans le cadre de la Brachy-Myothérapie la cause première des douleurs est soit une contracture des muscles du cou, soit de ceux des chevilles, plus rarement les 2 extrémités ; dans cette étude 7 cas avaient une cause cervicale, dans 3 cas les 2 extrémités (cou et chevilles) ont dû être traitées.

Comme les migraines sont souvent associées en alternance aux AVF chez un même patient, nous avons comme hypothèse le fait que l’AVF serait une migraine très localisée et très intense. Le traitement à donc toujours été identique à celui d’une migraine.

L’Algie Vasculaire de la Face est l’une des affections récidivantes les plus douloureuses, bien plus douloureuse que la migraine. La définition par l’Internationale Headach Society est la suivante :

• Crise de céphalées unilatérales
• Survenant en salve (cluster) AVF en anglais se dit Cluster Headache.
• A la localisation orbitaire ou supra orbitaire
• Crise durant ¼ h à 3 h
• Survenant de 1 à 8 fois par 24h
• Associée à un ou plusieurs des symptômes suivants du côté de la douleur : Rougeurs conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, sueur du front ou de la face, myosis, ptosis, œdème des paupières

Les crises surviennent par période, de quelques semaines à plusieurs mois, séparées par des rémissions.

L’AVF est considérée comme rare, 100 fois moins fréquente que la migraine. Elle aurait une prévalence de 40 à 100 pour 100.000 hommes et de 8 pour 100.000 femmes. Les premières crises apparaissent vers l’âge de 10 à 30 ans chez les 2/3 des patients, mais des extrêmes allant de 1 à 73 ans ont été observés. Il ne semble pas exister de facteur génétique et les formes familiales sont très rares.

Le diagnostic d’AVF est relativement facile à poser car ses manifestations et son profil évolutif sont extrêmement stéréotypés. La douleur est unilatérale presque toujours du même côté ; elle siège dans la région orbitaire ou sus-orbitaire. Elle peut y rester localisée mais le plus souvent elle irradie de façon homolatérale (du même côté) vers le front, la tempe, la pommette, la joue ou la gencive supérieure. Plus rarement elle s’étend aussi sur la gencive inférieure, au palais, à la machoire inférieure, touchant aussi toute l’hémiface, se propageant parfois à la nuque, voir à l’épaule du même côté. Dans 15 à 20% des cas, le maximum douloureux siégera à la tempe.

La durée de la douleur varie entre 15 et 180 minutes, elle survient en général 1 à 2 fois par jour et généralement à la même heure. La douleur est toujours décrite comme insupportable, à type de brûlure, de transpercement, de déchirement, d’écrasement plus rarement comme pulsative.

Des signes vasomoteurs sont présents du côté de la douleur, œil rouge, larmoiement, congestion nasale ou rhinorrhée. Il peut s’y associer un syndrome de Claude Bernard Horner partiel.

Myosis et ptosis sont présents dans 50 % des cas. En période d’accès certains facteurs déclenchants sont cités : Alcool, vasodilatateurs, angiographie cérébrale, nitroglycérine et dérivées nitrés, histamine. Certains auteurs incriminent des lésions de l’articulation temporo-mandibulaire.

Beaucoup s’accordent s’accorde sur la fréquence des traumatismes crânio-faciaux : on recherchera un antécédant traumatique et on examinera le cou.

L’AVF est une affection chronique. Elle peut évoluer toute une vie.Des périodes de rémission, parfois de plusieurs années peuvent survenir chez certains patients. Au contraire chez d’autres, la fréquence des crises s’accroît. l’AVF disparait rarement spontanément. Une étude de Kudrow note que 8 ans après la 1ère consultation 50% des patients ne présentent pas de modification de leur affection au cours de cette période; 34% sont en rémission, 7% se sont aggravés, 9 % ont été perdus de vue ou sont décédés.

L’AVF est une pathologie mal connue. Beaucoup d’hypothèse étiologique ont été proposées. Il est admis l’existence d’une participation vasculaire et d’une composante neurogène. La douleur étant parfois pulsative, certains auteurs évoquent une vasodilatation dans le territoire carotidien externe. L’existence de troubles végétatifs permettrait d’envisager une composante neurogène: hyperfonctionnement sympathique ou parasympathique. Mais cela est discutable

L’AVF, forme clinique de la migraine?

L’AVF étant souvent associée à des migraines, et seul traitement efficace connu de l’AVF étant identique à celui de la migraine, c’est à dire la brachy-myothérapie, nous pensons que l’AVF est une forme localisée de migraine.

Dans les 2 pathologies on retrouve des contractures cervicales, seul objet du traitement.De plus l’effet symptomatique des vasoconstricteurs ou de l’oxygène inhalé confirmerait notre hypothèse voir lien (mettre lien article migraines).

Cela semble difficile à expliquer de façon certaine.

• Il peut y avoir une réaction plus importante de l’artère cérébrale antérieure, branche intracrânienne de l’artère carotide, provoquant une hypertension intracrânienne unilatérale antérieure.
• Un faible pourcentage du sang veineux intracrânien est censé sortir par 2 veines ophtalmiques (à chaque œil) qui vont s’anastomoser avec les veines de la face. Un obstacle à ce niveau pourrait soit être la cause de la douleur, soit déclarer une réaction artérielle spécifique à ce niveau, celle de l’artère antérieure que nous venons de décrire.
• il nous semble probable que la réaction carotidiennes à l’hypoxie comprime dans le cas particulier de l’Algie vasculaire de la face le sinus caverneux (mal drainé et coincé entre les 2 parties de L’os sphénoïde) et ainsi la veine ophtalmique et le ganglion du nerf trijumeau expliquant ainsi à la fois les signes vasculaires y compris ce commun avec la migraine les signes neurologiques touchant surtout les nerf ophtalmique et le ganglion du trijumeau expliquant ainsi à la fois les signes vasculaires (y compris ceux communs avec la migraine) et les signes neurologiques touchant surtout les nerf ophtalmique et maxillaire supérieur (et peut être même le nerf optique).
• Ceci dit ce sont de pures hypothèses mais le fait que le mécanisme exact ne soit pas connu n’empêche absolument pas le traitement une fois le diagnostic posé 

a) Classiquement

L’administration orale de médicaments et souvent sans effet. Plusieurs médicaments (dihydro ergotamine injectable où spray nasal) peuvent raccourcir la durée des crises. Chez les patients dont la crise survient à heure fixe un tel traitement pris avant l’apparition de la crise est souvent efficace.

Citons encore l’anesthésie de la région du ganglion sphéno palatin, l’inhalation d’oxygène (qui confirme l’hypothèse de la douleur due à une réaction artérielle envers une hypoxie cérébrale), la corticothérapie (à la période initiale d’une AVF), certains antimigraineux, (les bêtabloquants, le lithium, les inhibiteurs calciques), les triptans semblent les plus efficaces mais leur dose quotidienne est limitée. Tout cela avec des résultats inconstants, les chiffres sont des moyennes, plus ou moins accompagnées d’effets indésirables, des interactions médicamenteuses et souvent la nécessité d’augmenter les doses pour maintenir une certaine efficacité.

Certaines AVF paraissent réfractaire à tous les traitements médicamenteux actuels. L’oxygène semble un dépannage simple peu onéreux logique (dans notre hypothèse) les traitements préventifs ont un effet difficile à apprécier, l’évolution de l’AVF étant souvent anarchique.

Certaines études montrent néanmoins que des traitements médicamenteux provoquent parfois des périodes de rémission. Ces auteurs ont conclu que la logique d’un traitement au long cours des Algies vasculaires de la face est évidente (mais cet effet n’étant pas constant pourrait très bien être dû à un autre facteur).

Notons qu’un traitement chirurgical a été envisagé pour les crises rebelles au traitement médical mais avec peu ou pas d’efficacité et parfois au prix de lourdes séquelles. En résumé les traitements proposés comportent dans l’ensemble des inconvénients non négligeables avec des résultats très moyens voire inexistants et exceptionnellement définitifs.

b) Traitement alternatif par myothérapie

L’étude, réalisée et décrite en début d’article, voudrait montrer qu’il est possible de proposer un tout autre type de traitement. L’approche manuelle par Brachy Myothérapie. Qui, bien que ne s’appuyant pas sur une hypothèse étiologique certaine. Offre des résultats qui peuvent susciter l’intérêt des médecins kinésithérapeutes et des patients confrontés à cette pathologie. 

Bien qu’il n’existe pas d’hypothèses étiologiques prouvé concernant l’AVF. Nous ne pouvons que constater que la seule action sur les muscles cervicaux en général, mais parfois plus à distance, (ceux des chevilles peuvent être impliquées), apporte des résultats remarquables pour le traitement de cette affection difficile. On peut donc supposer que les contractures de certains muscles cervicaux sont mécaniquement, directement ou indirectement. Responsable des désordres vasculaires. Dont la plupart des auteurs ont d’ailleurs noté l’existence. La Contracture des muscles cervicaux est une constante. En cas d’AVF, leur diminution est toute aussi constante, après guérison symptomatique et elles sont absentes quand une rémission complète a été obtenue. C’est d’autre part le seul élément traité avec les résultats décrits dans l’étude en début d’article. Certains facteurs, qui serait de nature à déclencher la crise, le ferait simplement en augmentant encore le tonus de muscle déjà contracture etc… Augmentation globale de tonus par le stress, etc. Où localisée par étirement, provoquant un réflexe myotatique. Bien entendu, cette hypothèse gagnera à être étayée davantage par des études plus importantes. Néanmoins, de nombreux cas non inclus dans l’étude ont déjà été traités avec les succès. Les échecs sont rares. Nous vérifions ici une fois encore l’intérêt de l’hypothèse de l’implication des muscles dans. Nombre de pathologie dont l’AVF. 

Monsieur B.

Âgé de 40 ans, il souffre d’algie vasculaire de la face depuis 2 ans. Les crises reviennent chaque année et se manifestent pendant 4 mois, tous les jours, 15 à 20 Min. Parfois plusieurs crises (maximum 3) se manifestent chaque jour. Le Larmoiement est très important. Plusieurs traitements non conventionnels ostéopathie ont été pratiquées sans succès puisque le traitement médical classique avait échoué, la douleur et la raideur cervicale sont très importants. Après la première séance de myothérapie, la crise quotidienne ne revient pas. Elle ne se manifestera que 3 jours plus tard et de façon beaucoup moins intense. Après la 2e séance, le patient n’a que des sensations de départ de crise sans suite. Après 4 séances, le patient est guéri. 

Monsieur A.  

43 ans, crise d’algie vasculaire de la face évoluant depuis 15 ans. Elles ont débuté peu de temps après un trauma cervical. (N’oublions pas que les contractures primaires s’installent après un choc physique.) Les crises se manifestent à peu près chaque année à la même période, qui s’étend de 1 à 3 mois. Les douleurs apparaissent à heure fixe dans la 2e moitié de la nuit et se prolongent pendant 30 à 50 Min. Plusieurs traitements médicaux ont été tenté. En vain. L’exception d’injection de Dihydroergotamine, qui parviennent à simplement atténuer la douleur. Les spasmes musculaires cervicaux sont présents. Dès la première séance de myothérapie, on assiste à une modification du rythme et de l’intensité de la douleur. La crise suivante a lieu au début de la matinée, ce qui ne s’était jamais produit. Elle ne dure que 10 Min et est très vite soulagée par le traitement médical. Après 3 séances de thérapie, on assiste à la disparition complète de la Symptomatologie douloureuse. 

L’étude en début d’article porte sera nombre relativement faible mais fiable de cas. La pathologie étudiée étant heureusement rare. L’étude a porté essentiellement sur les périodes de crise et a montré que l’on pouvait presque toujours les faire cesser sans rechute. Ceci montre l’intérêt qu’il y aurait à explorer davantage le rôle du muscle contracturé dans l’Algie vasculaire de la face.

Il est probable qu’une étude comparative entre traitements médicaux et myothérapie avec plus de recul permettra de confirmer que la Monothérapie est un bon traitement aussi bien de crise que de fond. À court et moyen terme, elle est efficace, rapide et sans contre-indication. 

1) Hypoxie par trouble au Foramen, jugulaire où trou déchiré postérieur.  

2) Reflexe carotidien: dilatation de l’artère, carotide interne. Or l’artère carotide interne pour rentrer dans la boîte crânienne avant de se diviser en 3 donc les 3 artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures de chaque côté à un trajet à travers L’os temporal. À peu près au niveau de l’appareil, temporomandibulaire en arrière de l’œil, c’est à dire ami distance entre l’avant et l’arrière de la boîte crânienne. 

3) En cas de forte dilatation de l’artère carotide interne, la paroi de cette artère est comprimée entre le sang et L’os. 

4) La paroi artérielle étant sensible, ceci peut expliquer une douleur rétro, oculaire, unilatérale. D’autant que dans notre hypothèse Los temporal éther, normalement déplacé vers le bas, ce qui peut aussi irriter. Cette artère carotide interne. Mais ceci n’explique pas l’ensemble des  symptômes accompagnant la douleur. 

5) Le foramen jugulaire étant rétréci, il y a hyperpression veineuse en amont. 

6) Ceci provoque la dilatation du Sinus Caverneux, (sorte de lacis veineux de type Hémorroïdaire) s’écoulant essentiellement vers le sinus latéral, donc le foramen jugulaire.  

Une fraction minime pourrait s’écouler vers le plexus veineux ptérygoïdien.  

Mais le Sinus Caverneux dilaté sera comprimé car coincé entre  

• L’os sphénoïde sur lequel il repose d’une part,  
• et contre laquelle il s’appuie également latéralement (aile du Sphénoïde).  
• L’artère carotide interne qui le croisent et qui elle-même est dilaté par réaction.  
• L’apophyse clinoïde antérieur du sphénoïde, sous lequel il est partiellement située et le cerveau d’autre part.  

Comme les parois artérielles, les parois veineuses sont douloureuses en cas dilatation. Il y a donc dilatation de structures sensibles, coincé entre des os et une artère dilatée, elle-même sensible. Ceci semble suffisant pour expliquer des douleurs rétro oculaires, les veines étant sensibles et le sinus Caverneux recevant directement 2 des 3 veines ophtalmiques, qui vont donc également être dilater (un peu comme des varices) provoquant des douleurs rétro oculaire également, et les signes vasculaires visibles au niveau et autour de l’œil. 

7) Ce n’est pas tout, ces structures dilatées dans un volume réduit, aux parois osseuses donc indéformable, vont comprimer le ganglion semi-lunaire du nerf trijumeau et surtout 2 des 3 nerfs issus de ce ganglion. Le nerf ophtalmique, qui deviendra entre autres le nerf  sus-orbitaire et le nerf lacrymal. Et le maxillaire, ainsi que le nerf oculomoteur et le nerf optique. Cette irritation provoquera donc des douleurs locales et ressenti au niveau des branches nerf maxillaire et sous-orbitaire, le nerf ophtalmique et le nerf frontal et sus-orbitaire et leurs différentes ramifications. 

8) Le tout expliquerait assez bien les douleurs intenses, soulagés par l’oxygène qui traite l’hypoxie, à l’origine du réflexe carotidien. Par les médicaments vasoconstricteurs qui limite la réaction de vasodilatation responsable de l’hypertension intracrânienne, de la migration et de la Vasodilatation Carotidienne dans l’algie vasculaire de la face. Et les divers phénomènes neurologiques et vasculaires, douleur périorbitaire, Larmoiement, Œil rouge. L’aspect unilatéral s’expliquerait comme pour les migraines. Un foramen rétréci, hypoxie unilatérale, réflexe carotidien unilatérale. À noter que les dermatomes correspondent au branche OPHTALMIQUE et maxillaire du nerf trijumeau. Sont surtout touchés. En effet, la branche mandibulaire semble moins ou pas comprimé.